טראומה מורכבת ושיקום מוכוון טראומה

יש אנשים שהטראומה שלהם קשורה לאירוע אחד: תאונה, פיגוע, רגע שאחריו שום דבר לא היה אותו דבר. ויש אנשים שהקושי לא התחיל ברגע אחד. הוא נבנה לאורך שנים, לרוב בילדות, ולרוב בתוך קשרים שהיו אמורים להגן. כשמדברים על טראומה מורכבת, מתכוונים בדרך כלל למצב השני.

התמודדות עם טראומה כזו נראית אחרת. המאמר מסביר מה ההבדל בין השניים, מה זו גישה מוכוונת טראומה, ולמה בשיקום של טראומה מורכבת מתחילים מביטחון ולא מהסיפור. בחלק האחרון יש גם מידע לגורמים מפנים.

מה ההבדל בין פוסט טראומה לטראומה מורכבת

פוסט טראומה (PTSD) מתוארת דרך שלושה דברים עיקריים: האירוע חוזר בזיכרונות, בסיוטים או בתחושה שהוא קורה שוב; האדם נמנע ממקומות, אנשים או מחשבות שמזכירים אותו; ויש תחושה מתמשכת של סכנה, דריכות, קושי לישון.

בטראומה מורכבת (Complex PTSD, ובקיצור C-PTSD) מופיע כל זה, ועוד שלושה קשיים שנוגעים בדרך שבה אדם חי עם עצמו ועם אחרים. קשה לווסת רגשות. התמונה העצמית שלילית, עם תחושה עמוקה של חוסר ערך, אשמה או בושה. וקשה לבנות קשרים קרובים ולשמור עליהם.

ארגון הבריאות העולמי הכיר בטראומה מורכבת כאבחנה נפרדת בסיווג ICD-11, שנכנס לתוקף ב-2022. בספר האבחנות האמריקאי (DSM-5) אין לה אבחנה נפרדת. לכן ייתכן שבמסמכים שלך מופיע שם אחר, כמו פוסט טראומה, דיכאון או הפרעת אישיות. יש גם קשר, ולפעמים בלבול, בין טראומה מורכבת לבין הפרעת אישיות גבולית. על האבחנה הזו כתבנו במאמר הפרעת אישיות גבולית.

טראומה מורכבת קשורה בדרך כלל לפגיעה מתמשכת או חוזרת, שהיה קשה או בלתי אפשרי לברוח ממנה. אבל אין חלוקה חדה. יש מי שעבר פגיעה ממושכת ומתמודד עם פוסט טראומה "רגילה", ויש מי שאירוע אחד השפיע עליו בצורה עמוקה יותר. על מה שקורה כשמנסים להדחיק טראומה כתבה הילה טל שחר במאמר התמודדות עם פוסט טראומה.

למה זה משנה את השיקום

כשהפגיעה קרתה בתוך קשרים, הקושי מופיע גם בקשרים החדשים. גם בקשר עם הצוות.

שירות שיקום, מעצם טבעו, מלא בדברים שעלולים להזכיר את מה שהיה: אנשים זרים, כללים, מישהו שמחליט בשבילך, דלת שנפתחת בלי שציפית. למי שגדל בסביבה לא צפויה, שינוי קטן בתורנויות יכול להרגיש כמו איום. התגובה נראית מבחוץ מוגזמת, אבל היא הגיונית לגמרי לאור מה שהיה.

שירות שלא מבין את זה עלול לפגוע שוב, גם בלי כוונה. זה נכון לשיקום פוסט טראומה בכלל, ובמיוחד כשמדובר בטראומה מורכבת. כאן נכנסת הגישה מוכוונת הטראומה.

מה זו גישה מוכוונת טראומה

גישה מוכוונת טראומה היא לא שיטת טיפול. היא דרך לנהל שירות כך שכל מי שעובד בו מבין איך טראומה משפיעה על אנשים, מזהה את הסימנים, מתאים את התגובה, ונזהר לא לגרום לפגיעה חוזרת. כך היא מוגדרת אצל SAMHSA, הסוכנות הממשלתית האמריקאית לבריאות הנפש ולהתמכרויות, שניסחה ב-2014 עקרונות שמקובלים היום בהרבה שירותים.

העקרונות פשוטים לנסח וקשים ליישם. הראשון הוא ביטחון, פיזי ורגשי. אחריו באה שקיפות: אומרים מראש מה יקרה, ועושים מה שאמרו. העבודה נעשית יחד, עם כמה שפחות פערי כוח בין הצוות לאדם, ולאדם יש קול ויש בחירה אמיתית. יש מקום לתמיכה של אנשים שעברו דברים דומים. ויש רגישות לתרבות, למגדר ולהיסטוריה של כל אחד.

בשורה התחתונה, השאלה שהצוות שואל משתנה: לא "מה לא בסדר איתך", אלא "מה קרה לך, ומה יעזור לך עכשיו".

ביטחון קודם: שלבי ההחלמה של ג'ודית הרמן

ג'ודית הרמן, פסיכיאטרית אמריקאית, תיארה בספרה "טראומה והחלמה" (1992) שלושה שלבים בהחלמה. הראשון הוא בניית ביטחון. השני הוא זיכרון ואבל: לעבד את מה שקרה ולהתאבל על מה שאבד. השלישי הוא חיבור מחדש לחיים, לאנשים ולעשייה.

הרבה אנשים מניחים שטיפול בטראומה מתחיל מלספר מה קרה. הרמן הציבה את הביטחון לפני הכול: בלי ביטחון בסיסי, אין על מה לבנות. היא גם הדגישה שהשלבים לא תמיד מסודרים בקו ישר. חוזרים אחורה, מתקדמים, חוזרים שוב.

שיקום בקהילה עובד בעיקר בשלב הראשון ובשלב האחרון. העיבוד עצמו נעשה בדרך כלל בטיפול, עם מטפל או מטפלת. הבית נותן את הקרקע היציבה שמאפשרת לטיפול לקרות, ואת החיים שאפשר לחזור אליהם אחריו.

איך זה נראה ביומיום של בית

ביטחון, צפיות, בחירה ושליטה נשמעים כמו מושגים. בבית הם הופכים לדברים קטנים מאוד. דופקים על הדלת ומחכים לתשובה. מודיעים מראש על שינוי בצוות או בסדר היום, ומסבירים למה. שואלים מי ילווה לתור אצל הרופא, במקום להחליט. מקבלים "לא" כתשובה לגיטימית. כשמשהו משתבש, הצוות מסביר מה קרה במקום להעביר את זה בשקט. אף אחד מהדברים האלה לא דורש תקציב מיוחד. הם דורשים צוות שמבין למה הם חשובים, וזוכר אותם גם בערב עמוס.

שמוליק, דייר בקהילה תומכת של שלו, תיאר את התחושה במילים פשוטות: "אני מרגיש במקום הזה ביטחון — ואני מקבל פה את ההרגשה הזאת."

גישה מוכוונת טראומה בשלו

בשלו הגישה הזו היא לא שירות נפרד. היא דרך העבודה בכל השירותים, מהוסטלים ועד הליווי בבית.

יש מקומות שבהם היא נמצאת ממש במרכז. עלות השחר היא קהילה תומכת ודיור מוגן לנשים מגיל 20 שמתמודדות עם טראומה מורכבת. הצוות כולו נשי. רבות מהנשים מגיעות בלי משפחה תומכת מאחוריהן, ולכן חלק מהעבודה נוגע בדברים הבסיסיים של בית: סדר יום, ניהול כסף, בישול. ההתחלה היא תקופת ניסיון של שלושה חודשים, שבה בודקים יחד אם הבית מתאים. אפשר להישאר בקהילה התומכת עד שנתיים. לצדה יש גם דיור מוגן, עם ליווי פחות צמוד.

הגישה מוכוונת הטראומה עומדת גם בבסיס בית נוגה, הלנת חירום לנשים ללא קורת גג שנמצאות בשימוש פעיל בחומרים, ובבסיס בית הצבעים, הוסטל ודירה לאנשים מהקהילה הלהט"בית שמתמודדים עם אתגרי נפש, שבו הצוות מיומן גם בעבודה מוכוונת מגדר.

לגורמים מפנים: מתי לחשוב על עלות השחר

עלות השחר מתאימה לאישה מגיל 20 ומעלה, עם זכאות לסל שיקום, שהקושי המרכזי שלה קשור לטראומה מתמשכת, ושעבורה צוות נשי ומרחב נשי הם תנאי לתחושת ביטחון. המסגרת מתאימה במיוחד למי שאין לה עורף משפחתי ושצריכה לבנות את היסודות של חיים עצמאיים.

השירות ניתן במסגרת סל שיקום של משרד הבריאות. שלו אינה מפעילה שירותים פרטיים. לפני הפנייה לוועדת השיקום אפשר לפנות אלינו לשיחת בירור על ההתאמה.

איך מתחילים

השירותים ניתנים במסגרת סל שיקום. הזכאות נקבעת לפי אחוזי נכות נפשית (40% לפחות), ואת הבקשה מגישים עם עובדת סוציאלית או איש מקצוע שמכיר אותך. כל השלבים מפורטים במאמר סל שיקום: שאלות ותשובות.

אם עכשיו יש משבר, פונים קודם לעזרה מיידית. מידע על צוותי המשבר הניידים של שלו, שפועלים עם מד״א וגם עבור זכאי אגף השיקום של משרד הביטחון, נמצא בעמוד השירות. במצב של סכנה מיידית: ער״ן (עזרה ראשונה נפשית) 1201, או מד״א 101.

שאלות נפוצות

צריך לספר מה קרה כדי לקבל עזרה?

בגישה מוכוונת טראומה, את או אתה מחליטים מה לספר, למי ומתי. העבודה על שגרה, בית ועבודה לא מחכה לסיפור המלא.

מה ההבדל בין טיפול בטראומה מורכבת לשיקום מוכוון טראומה?

טיפול בטראומה נעשה עם מטפל או מטפלת, ובו מעבדים את מה שקרה. שיקום עוסק בחיים עצמם: איפה גרים, איך נראה היום, עם מי נפגשים. השניים משלימים זה את זה, והרבה פעמים מתקיימים במקביל.

למה בעלות השחר הצוות נשי בלבד?

לנשים רבות שעברו פגיעה מתמשכת, מרחב נשי מאפשר להוריד דריכות. כשהגוף לא צריך להיות כל הזמן על המשמר, יש יותר כוח לשאר הדברים.

אני גבר שמתמודד עם טראומה מורכבת. יש מקום גם בשבילי?

כן. הגישה מוכוונת הטראומה היא דרך העבודה בכל שירותי שלו, בהוסטלים, בדיור המוגן ובליווי בבית. בשיחת הבירור בודקים יחד איזה שירות מתאים.

טראומה מורכבת עוברת?

אין תשובה אחת. אנשים רבים מגיעים עם השנים לחיים יציבים יותר, עם קשרים, עבודה ובית, גם אם יש ימים שעדיין קשים. ההתקדמות לא אחידה, ויש בה גם צעדים אחורה. זה חלק מהדרך, לא סימן לכישלון.

אפשר לבדוק יחד מה מתאים

שׂלו מפעילה שירותי שיקום בקהילה במסגרת סל שיקום — דיור, ליווי, הורות ותעסוקה, בפריסה ארצית. אפשר להשאיר פרטים בטופס בתחתית העמוד, ואיש מקצוע יחזור אליכם לשיחת בירור.

במצב של סכנה מיידית — ער״ן, עזרה ראשונה נפשית: 1201 (בכל שעה). מד״א: 101.